A Quinta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT) tomou uma decisão crucial em favor de um beneficiário de plano de saúde, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura para internação de urgência devido às complicações da Covid-19. A operadora, alegando carência contratual, havia se recusado a custear o tratamento, mas a Justiça reverteu a situação, garantindo o direito à assistência médica.

O caso, que ganhou repercussão na mídia local, envolveu um paciente que, poucos dias após a contratação do plano, apresentou sintomas graves da doença, incluindo comprometimento pulmonar significativo. Apesar da gravidade e da recomendação médica para internação imediata, a operadora autorizou apenas as primeiras 12 horas de atendimento, justificando que o prazo de carência de 180 dias ainda estava em vigor.

A decisão do TJMT, contudo, reforça a proteção aos direitos do consumidor em situações de emergência. O relator do caso, desembargador Luiz Octávio Oliveira Saboia Ribeiro, embasou sua decisão na legislação e na consolidada. Segundo ele, a lei não permite a aplicação de carência em situações de risco iminente de morte. “A prescrição médica, impor a necessidade de internação urgente diante do risco de morte, é suficiente para evitar a carência contratual”, afirmou o magistrado, conforme noticiado pelo site do TJMT.

O desembargador também citou a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que define como abusiva a cláusula contratual que prevê carência para utilização de serviços de assistência médica em situações de emergência ou urgência. Essa autoridade, amplamente divulgada em veículos como o Correio Braziliense, fortalece a proteção aos pacientes em momentos de vulnerabilidade.

Apesar da vitória dos beneficiários, a decisão da Quinta Câmara de Direito Privado trouxe um ajuste importante. O colegiado reformou parcialmente a sentença de Primeira Instância, limitando o reembolso das despesas hospitalares aos valores definidos na tabela da própria operadora. Essa medida, conforme explicado o relator, está em conformidade com a Lei nº 9.656/98, que estabelece que, em casos de atendimento fora da rede credenciada, o ressarcimento deve ser feito com base nos preços do plano. A decisão visa garantir o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, conforme o acordo do magistrado, evitando onerar disponível a operadora.

A decisão do TJMT reforça a importância da atuação do Poder Judiciário na proteção dos direitos dos consumidores de planos de saúde, especialmente em situações de emergência e urgência. Casos como este, amplamente abordados em portais de notícias como o G1, demonstram a necessidade de vigilância constante para garantir que as operadoras cumpram suas obrigações contratuais e respeitem a legislação vigente.

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Informações: O Documento